巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

巴中市人民政府办公室
关于批转《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》的通知

巴府办发〔2013〕19号

各县(区)人民政府，市级各部门，巴中经济开发区管委会：

　　市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局制定的《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》已经三届市政府第33 次常务会议研究同意，现批转你们，请认真贯彻执行。

　巴中市人民政府办公室

　　 2013年4月10日

巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

市人力资源和社会保障局 市卫生局 市财政局 市民政局

第一章 总 则

　　第一条为认真贯彻《中共巴中市委 巴中市人民政府关于推进统筹城乡就业和社会保障工作的意见》(巴委发〔2012〕17号)和《巴中市委办公室 巴中市人民政府办公室关于印发〈巴中市统筹城乡社会保障实施办法(试行)〉的通知》(巴委办发〔2013〕2号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

　　(一)筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

　　(二)坚持以住院医疗统筹为主，以门诊医疗统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民住院和门诊大病基本医疗需求;

　　(三)坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合;

　　(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

　　(五)坚持统筹协调，实现职工、城乡居民基本医疗保险制度相互转接。

　　(六)坚持管办分开，实行属地管理。

　　第三条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

　　第四条市人力资源和社会保障、卫生行政部门负责全市城乡居民基本医疗保险管理工作。县(区)人力资源和社会保障、卫生行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。市医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县(区)医疗保险经办机构负责经办辖区内的城乡居民基本医疗保险业务。

第二章 参保范围和对象

　　第五条本市户籍的城镇和农村居民，未参加职工医疗保险的，均应参加城乡居民基本医疗保险。

　　第六条本市行政区域内国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及与之建立劳动关系的职工不纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。

第三章 基金筹集及标准

　　第七条城乡居民基本医疗保险基金的构成

　　(一)各级财政补助资金;

　　(二)参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第八条城乡居民基本医疗保险费筹资标准

　　(一)按全市城镇居民上年度人均可支配收入的2%左右筹资。每年的筹资标准由市人力资源和社会保障局会同市卫生局、市财政局提出具体方案，报市人民政府审定后执行。

　　(二)财政补助资金按全省统一标准执行，应由市、县(区)财政补助部分，由市、县(区)足额纳入同级财政预算。

　　2013年人均筹资标准为340元，各级财政补助资金为每人280元，城乡居民个人缴纳基本医疗保险费为每人60元。

　　第九条筹集的城乡居民基本医疗保险费，按城乡居民参保人员每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金，每人每年不低于15元的标准购买城乡居民大病保险，剩余部分用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金。

第四章 参保及缴费办理

　　第十条城乡居民以家庭为单位在户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)参保缴费。

　　第十一条县(区)医疗保险经办机构负责对所属各街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)报送的参保登记资料和参保人员基础信息进行核实、确认。

　　第十二条城乡居民参保登记时需提供以下资料：

　　(一)城乡居民户口簿原件、复印件(主页和本人页);

　　(二)二代居民身份证原件、复印件(学生、儿童除外);

　　(三)新生婴儿提供出生医学证明。

　　第十三条城乡居民基本医疗保险个人缴费

　　(一)城乡居民于每年10月1日至当年12月31日前一次性缴纳次年度医疗保险费。未在规定时间内参(续)保并缴费的，中断医疗保险关系，不享受医疗保险待遇。

　　(二)新生婴儿出生当年个人不缴费。

　　(三)城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员个人缴费由民政部门补助，其户籍所在地县(区)民政部门提供相关资料并为其参保缴费给予补助。

第五章 医疗保险关系转接

　　第十四条职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接。

　　(一)参保居民(法定劳动年龄内)需转入职工医疗保险的，按照职工医疗保险参保缴费办法，一次性补足城乡居民与职工缴费差额后，原参加城乡居民基本医疗保险缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。补缴医疗保险费以参加城乡居民基本医疗保险时同期上年度全市全部单位职工年平均工资为缴费基数。

　　转入职工医疗保险时，连续缴费年限距法定退休年龄不足20年的，一次性清算补缴不足年限的基本医疗保险费，补缴医疗保险费以转入职工医疗保险时上年度全市全部单位职工年平均工资为缴费基数，按增长系数7%逐年递增。

　　转入职工医疗保险并按现行职工医疗保险政策缴费后，其医疗保险关系转入职工医疗保险，从转入之日起，180天内享受城乡居民基本医疗保险待遇，180天后享受职工医疗保险待遇。

　　(二)参保居民(法定劳动年龄内)实现就业后参加职工医疗保险，不补缴学生时期和18周岁前参加城乡居民基本医疗保险和职工医疗保险费差额。

　　(三)参保职工失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加城乡居民基本医疗保险，原职工医疗保险连续缴费年限计算为城乡居民基本医疗保险连续缴费年限，从接续参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　(四)城乡居民、职工医疗保险关系相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。

第六章 医疗保险待遇

　　第十五条城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销、和大病保险赔付。待遇支付标准的调整，由市人力资源和社会保障局会同市卫生局、市财政局提出具体方案，报市人民政府审定后执行。

　　第十六条参保居民住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，普通门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付，支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行。

　　第十七条下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)其他基本医疗保险基金不予支付的。

　　第十八条城乡居民住院医疗费用报销

　　(一)参保居民因病治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医院等级确定报销比例。

　　1.城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准按定点医疗机构等级确定为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)100元;一级民营医疗机构300元;二级和未定级医疗机构400元;三级医疗机构和市外医疗机构700元。

　　2.扣减住院报销起付标准后城乡居民住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)90%;一级民营医疗机构80%;二级和未定级医疗机构70%;三级医疗机构60%。

　　(二)参保居民因病在市外定点医疗机构治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用报销比例，按三级医疗机构的报销比例下降10%。

　　(三)参保居民(7至65周岁)因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。

　　(四)一个自然年度累计发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病、生育医疗费用)，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额不低于全市城镇居民上年度人均可支配收入的6倍。

　　(五)参保居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

　　(六)参保居民因病住院(含二类门诊特殊疾病)治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目的医疗费用，由个人自付10%后，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　第十九条城乡居民生育医疗费用待遇

　　(一)参保居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

　　(二)农村孕产妇住院分娩的，其住院分娩项目补助和生育住院医疗费用合并计算结算限额。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

　　第二十条城乡居民门诊特殊疾病医疗费用待遇

　　参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病。

　　(一)一类门诊特殊疾病病种及限额结算标准。精神病、肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、因疾病引起的瘫痪、癫痫10种慢性疾病纳入一类门诊特殊疾病管理，其限额结算标准分别为：糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫600元;肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元;肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。

　　患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

　　(二)二类门诊特殊疾病病种及医疗费用报销。恶性肿瘤的放(化)疗、终末期肾病(尿毒症的透析治疗)、肝(肾、心脏)器官移植术后抗排斥免疫治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮5种慢性疾病纳入二类门诊特殊疾病管理。参保居民因门诊治疗二类门诊特殊疾病，发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。

　　(三)符合门诊特殊疾病的参保居民，向户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)提出申请，经医疗保险经办机构组织专家评审鉴定后，享受门诊特殊疾病医疗待遇。

　　(四)门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。

　　第二十一条城乡居民普通门诊医疗费用待遇

　　城乡居民普通门诊实行定点服务，普通门诊医疗费用按定点基层医疗卫生机构所在地城乡居民参保人数(或服务人数)实行总额控制。参保居民门诊治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，按单次门诊医疗费用结算，由城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金报销60%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

　　已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行总额控制。已实施基本药物制度的村卫生室(站)发生的一般诊疗费实行分级管理。

　　第二十二条当年出生的新生婴儿从出生之日起享受当年的城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第二十三条对使用中医非药物疗法、中药治疗的，其医疗费用报销比例提高5%。对使用国家基本药物的，其医疗费用报销比例提高5%。

　　第二十四条提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，具体方案由市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局另行制定。

　　第二十五条逐步建立城乡居民医疗救助制度，通过财政拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道为参保人员建立医疗救助基金，对患重、特大疾病个人负担医疗费用过重和长期患病个人负担医疗费用较重且家庭生活特别困难的参保城乡居民，给予一定比例的医疗救助。

第七章 城乡居民大病保险

　　第二十六条城乡居民大病保险由市政府通过公开招标或比选等方式确定一家商业保险机构承办。市医疗保险经办机构统一向承办城乡居民大病保险的商业保险机构投保，为参保居民建立大病保险，所需资金在城乡居民基本医疗保险基金中列支，个人不缴费。

　　第二十七条一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院(含二类门诊特殊疾病)医疗费用超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分